Eruzione dentale

 18 maggio 2016
Posted by Dott. Fabio Calzonetti
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L’ eruzione dentale è la fase finale del processo evolutivo che interessa tutti gli elementi dentali.
Lo sviluppo della dentatura umana è un processo continuo (1, 2). Le scoperte di questi Autori sono state ulteriormente verificate da altri Autori in tempi più recenti (3, 4, 5, 6). Oggi è chiaro che lo sviluppo dento-alveolare è un processo biologico complesso (7) .
Esistono differenze nel processo di eruzione dentale tra elementi decidui e permanenti: infatti, mentre i germi decidui hanno una sede superficializzata ed un alveolo ampiamente aperto, i denti permanenti sono contenuti in cavità alveolari endossee e sono situati in posizione profonda (8).
Secondo il Roccia (9), avvenuta la totale formazione della corona ed iniziatasi quella della radice, i denti si apprestano a compiere la loro eruzione che avviene per un movimento della corona che dalla primitiva situazione, nella quale ha trovato il suo sviluppo, si sposta verso il cavo orale per tendere verso quella che deve essere la sua sede definitiva.
Questo movimento progressivo che la corona compie, è accompagnato da processi di distruzione del tessuto osseo alveolare che si trova sulla via di migrazione del dente; la distruzione avviene ad opera degli osteoclasti ed è più accentuata durante l’eruzione dentale dei permanenti che hanno una sede più profonda, rispetto ai denti decidui che si trovano più superficialmente.
L’ eruzione dentale non è continuativa: la fasi di eruzione della corona si alternano con periodi stazionari per cui l’eruzione presenta,come sottolineato da Oppenheim (10) un andamento ritmico.
Per quanto riguarda il meccanismo dell’eruzione dentaria, esistono diverse teorie (11) : alcuni Autori attribuiscono l’eruzione dentaria all’accrescimento progressivo della radice (12).
Altre teorie ammettono che la progressione del dente durante la sua eruzione avvenga per una pressione che si sviluppa dalla polpa aperta del dente all’estremità della sua radice in formazione (13) .
Secondo teorie più recenti, l’eruzione sarebbe in parte reale, per fuoriuscita del dente dall’alveolo, e in parte fittizia, per abbassamento del bordo alveolare. Infatti, prima che inizi lo spostamento verso l’alto della corona, si ha una diminuzione della distanza fra la linea delle cuspidi e il margine inferiore della mandibola; questo reperto viene interpretato come dovuto al fatto che, durante questo periodo, il margine alveolare mandibolare subisce una apposizione ossea più attiva rispetto al margine inferiore della mandibola stessa.
Un aspetto importante riguarda il “timing” dell’ eruzione dentale: pochi studi hanno esplorato lo sviluppo dei denti come un processo maturativo.
Moorrees et al (14) valutano la morfologia del dente, la grandezza della corona e il rapporto percentuale di sviluppo della radice rispetto alle dimensioni totali dell’elemento che deve erompere per misurare lo sviluppo dentale e la probabilità di eruzione del dente;
Demirjian (15) si serve di informazioni descrittive per valutare i vari stadi di sviluppo del dente e l’eruzione alveolare avviene di solito durante la fase F o G Tanner et al (16, 17) valutano la maturazione scheletrica con radiografie della mano e del polso.
Tuttavia il grado in cui la maturità complessiva del dente che corrisponde alla probabilità della sua eruzione imminente, rimane in gran parte sconosciuto; una combinazione di descrizione morfologica e analisi metriche potrebbe fornire l’approccio migliore per prevedere l’eruzione in ambito clinico.
Uno studio condotto da. Smith e. Buschang nel 2009 (18) ha messo in relazione la lunghezza della radice del canino mandibolare e del premolare mandibolare rispetto alla lunghezza totale del dente e la loro eruzione clinica.
Oltre all’età dentale, la rapidità della maturazione sembra essere un fattore importante per l’eruzione del canino mandibolare.
E’ la differente forma nelle radici che determina lo stadio di maturazione secondo Demirjian (54 op.cit.) in fase “E” le pareti della camera pulpare sono come linee rette e la lunghezza della radice è inferiore all’altezza della corona; , in fase “F” le pareti della camera pulpare assumono l’aspetto di un triangolo isoscele e la lunghezza della radice è uguale o maggiore dell’altezza della corona; nella fase “G” le pareti del canale radicolare sono parallele.
Secondo Demirjian e Levesque (19) l’intervallo di età media per il raggiungimento delle fasi F e G per il canino mandibolare è di 1,5-2,1 anni (Fig.1)

eruzione dentale

Fig.1: Stadi di Demirjian E, F e G per canini e premolari. La misurazione della lunghezza della radice e la lunghezza totale del dente sono mostrate per il premolare in fase F.

I canini mandibolari in fase F o G con un rapporto di lunghezza corona /radice superiore al 65% si trovano con ragionevole certezza nella fase di eruzione alveolare. L’eruzione alveolare che si approssima all’eruzione clinica si dovrebbe prevedere quando le pareti del canale radicolare si trovano parallele fra loro.
Percentili selezionati ( 10,25,50,75,90 ) per la percentuale della lunghezza della radice rispetto alla corona per denti erotti e denti non erotti, sono mostrati in fig.2. L’esame dei valori al 50° percentile indica, che il canino mandibolare erompe spesso tra il 67 e il 73% del rapporto fra la lunghezza della radice e la lunghezza totale del dente.

Per i pazienti che si trovano nella fase di eruzione, è improbabile che il canino mandibolare possa erompere al di sotto di un rapporto del 70% lunghezza radice/lunghezza totale ( 10° percentile erotto al 69% ) , mentre è altamente probabile che possa erompere quando la radice ha raggiunto un rapporto lunghezza radice / lunghezza totale del dente pari al 75% ( 90° percentile erotto al 74% ).

eruzione dentale
Fig.2: percentuale della lunghezza della radice rispetto alla corona per denti erotti e non erotti.

Combinando le informazioni relative alla morfologia della radice con le valutazioni metriche della radice, si migliora la previsione circa il “timing” di eruzione dentale dei canini mandibolari.
Secondo misurazione medie di Black (20), nel mascellare la somma dei diametri mesio-distali dei denti passa da un totale di 68,2mm nella dentatura decidua ad un totale di 74mm nella dentatura permanente,con una differenza per eccesso di 5,8mm..
Nell’arcata inferiore, la dentatura decidua presenta una lunghezza complessiva di 61,8mm, che aumenta nella dentatura permanente a 64,4mm, con un incremento di 2,6mm.
Secondo Black (74, op.cit.) i quattro incisivi superiori permanenti sono 7,6mm più larghi degli incisivi decidui. I quattro incisivi inferiori permanenti sono 6mm più larghi degli incisivi decidui. A questa differenza di dimensione è stato dato il nome di “debito incisivo”.
Per compensare questa discrepanza dimensionale possono entrare in gioco alcuni fattori anatomici , singolarmente o in combinazione fra loro che determinano le condizioni favorenti l’ eruzione dentale.

Questi fattori sono:
Diastemi tra gli incisivi decidui: nelle arcate dentali si possono osservare due diastemi distinti, uno fra il canino deciduo mandibolare e il primo molare deciduo e l’altro fra l’incisivo laterale deciduo e il canino deciduo. Questi di astemi sono chiamati da Baume “primate spaces” (3, 4, op.cit.)
Crescita del diametro intercanino: al momento della eruzione degli incisivi permanenti nell’arcata mandibolare,avviene un allargamento trasversale del diametro intercanino che in media è di 2,3mm. Ciò può essere una indicazione dei limiti biologici per l’allargamento ortodontico dell’arcata dentale mandibolare. L’allargamento degli archi dentali sembra essere dovuto alla crescita laterale del processo alveolare e un forte incremento si ha fra i 6 e i 9 anni. Il processo alveolare che rappresenta il margine superiore del corpo della mandibola, differisce dallo stesso processo del mascellare perché è meno spongioso e ugualmente robusto a questo livello, come nella lamina linguale.
Cambiamento di curvatura dei segmenti dell’arcata anteriore: avviene a causa della modifica nella posizione antero-posteriore degli incisivi centrali nel passaggio dalla dentatura decidua a quella permanente. Gli incisivi permanenti erompono un po’ labialmente rispetto alla posizione sull’arcata degli incisivi decidui e questa posizione labiale aumenta la lunghezza dell’arco intercanino. Baume (3, 4, op.cit.) ha riportato che la posizione sull’arcata degli incisivi centrali superiori permanenti è in media 2,2mm più anteriore di quella degli incisivi decidui. Questo fattore da solo può aumentare la lunghezza dell’arco intercanino di più di 3mm nei casi più favorevoli,indipendentemente dall’aumento del diametro intercanino.
Rapporto favorevole tra dimensione dei decidui e quella dei permanenti: la somma dei diametri mesio-distali del canino e dei molari decidui è ,in media, superiore a quella del canino e premolari corrispondenti permanenti per ogni lato dell’arcata inferiore. Nell’arcata superiore la differenza è un po’ minore. Nella media dei casi, vi sono da 3mm a 3,5mm di spazio eventualmente disponibile nei settori posteriori dell’arcata inferiore e da 1,5mm e 2mm nell’arcata superiore. Lo spazio disponibile nell’arcata inferiore è tuttavia più apparente che reale, a causa dei rapporti mesio-distali esistenti nella maggior parte delle dentature decidue . La permuta dei denti permette infatti ai molari inferiori di spostarsi mesialmente, dando luogo alla normale intercuspidazione. Questa differenza di dimensioni dentali nei segmenti posteriori è stata definita “ leeway space”.

I canini inferiori iniziano la loro formazione nella parte inferiore della mandibola. La difficoltà di compiere completamente tutto il tragitto eruttivo risiede nel fatto che la compagine ossea mandibolare è molto più compatta rispetto al mascellare.
L’inizio della formazione del tessuto duro ,si ha intorno agli 8-9 mesi di vita e a 6-7 anni vi è il completamento dello smalto. L’ eruzione dentale si ha intorno ai 10-11 anni e nel giro di 3-4 anni completa la formazione della radice (21) .
Uno studio giapponese del 1975 (22) ha preso in considerazione i cambiamenti nella posizione delle cripte dei denti permanenti che avvengono nella mandibola durante le varie fasi dell’ eruzione dentale.

I campioni di mandibole sono stati selezionati in base all’epoca di eruzione dentale dei permanenti e sono stati così classificati:
Stadio I di eruzione dentale anteriore : stadio di dentizione mista con i primi molari permanenti erotti
Stadio II di eruzione dentale anteriore : stadio di dentizione mista con presenza degli incisivi centrali permanenti
Stadio intermedio di eruzione dentale : stadio di dentizione mista con presenza degli incisivi laterali permanenti
Stadio I di eruzione dentale posteriore : stadio di dentizione mista con presenza dei canini permanenti
Stadio II di eruzione dentale posteriore: stadio di dentizione mista con presenza del primo premolare permanente

Nei vari stadi di accrescimento della mandibola le cripte e i germi dentali presentano cambiamenti paralleli nella loro posizione con l’ eruzione dentale dei permanenti.
In dentizione decidua, considerando la direzione antero-posteriore, le cripte dei canini e dei secondi molari si trovano più lontano sul versante vestibolare; le cripte degli incisivi laterali e dei secondi premolari si trovano invece più lontano sul lato linguale; le cripte degli incisivi centrali e dei primi premolari si trovano in una posizione intermedia tra i lati vestibolare e linguale.
In dentizione decidua, considerando la direzione verticale, le cripte dei canini si trovano più in basso. Nel II stadio anteriore le cripte dei canini e dei secondi premolari si spostano verso il basso mentre quelle degli incisivi laterali, dei secondi molari e dei primi premolari si spingono verso l’alto e verso il basso alternandosi con una disposizione “su e giù” dalla cripta anteriore a quella posteriore.
In dentizione decidua, considerando la direzione mesio-distale, le cripte dei canini e quelle degli incisivi laterali si trovano nella identica posizione. Nello stadio II anteriore, tuttavia, si dispongono mesialmente e si allineano fianco a fianco. Nello stadio intermedio, le cripte dei canini e quelle dei primi e secondi premolari, si dispongono mesialmente.
Con l’avanzare del processo di accrescimento della mandibola, le cripte e i germi dentali vanno incontro a cambiamenti paralleli nella posizione man mano che l’ eruzione dentale dei permanenti procede.
La disposizione delle cripte dei denti permanenti in dentizione decidua e la disposizione delle cripte dei decidui presenti al nono mese di vita embrionale si rassomigliano tra di esse e questo dimostra che lo sviluppo della mandibola,le cripte e i germi dentali , sono controllati geneticamente in entrambe le dentizioni decidua e permanente.
Sono stati fatti molti studi riguardanti la formazione dentale utilizzando le tecniche radiografiche (23, 24) l’emergenza dei denti a livello gengivale (25, 26) e la susseguente eruzione fino al livello occlusale (27), la sequenza di formazione dentale (28), le dimensioni degli elementi (29) e le correlazioni tra i diametri mesio-distali della corona e le susseguenti eruzioni dentali ( 30, 31, 32 ), la deriva fisiologica dei denti (33), i cambiamenti nella posizione dei denti (4 , op.cit) all’interno dell’arcata dentale.
Questi studi hanno riportato e sottolineato con enfasi un ampio range di variazioni di valori fra maschi e femmine.
Studi risalenti agli anno 60 sulla formazione del dente, hanno permesso di fare una valutazione dell’età dentale con un grado di precisione comparabile a quello che si ottiene studiando l’età ossea (71 op.cit) come pure stabilire l’epoca di emergenza dei denti permanenti sulla base della lunghezza delle loro radici (34).
L’impiego dell’età dentale è particolarmente utile per definire i limiti della variazione individuale della lunghezza dell’arcata dentale che si ha durante la fase di permuta .
Una prima riduzione della lunghezza dell’arcata dentale rispecchia la riduzione dello spazio interdentale che si ha quando avviene la permuta tra canini e molari decidui.
La quantità di spazio può essere determinata misurando lo spazio dei due molari decidui. Lo spazio tra il canino e il molare deciduo può essere mantenuto per un tempo più lungo e la sua riduzione non può essere conosciuta in anticipo e quindi non si può prevedere quanto spazio si avrà a disposizione.
La lunghezza dell’arcata dentale durante l’ eruzione degli incisivi centrali è in relazione soprattutto con l’inclinazione di questi denti nell’arcata piuttosto che con le forze muscolari espresse dalla lingua o dal labbro.
La seconda riduzione dell’arcata dentale si ha nel momento della permuta del secondo molare deciduo e questo a causa sia della migrazione mesiale del primo molare permanente che della differente dimensione del premolare corrispondente permanente.
La differenza nei diametri mesio-distali della corona fra i decidui e i corrispondenti definitivi è di 2,3 e 2,2 nella mascella e di 2,3 e 2,6 nella mandibola rispettivamente nel maschio e nella femmina e questo dato si può conoscere studiando radiograficamente la mandibola prima che avvenga l’ eruzione dentale dei permanenti (35).
Il dato che non si può conoscere è la quantità di incremento della lunghezza dell’arcata.
Gli studi condotti sull’età dentale hanno permesso di chiarire che esiste una considerevole indipendenza fra lo sviluppo dentale e lo sviluppo dello scheletro faciale (36).
Uno studio simile fatto da Johnston (37) sull’età scheletrica e l’età cronologica ha stabilito che la varianza diminuisce solo, ma in modo consistente, durante il periodo puberale quando si usa l’età scheletrica. Questa riduzione si ha prevalentemente nei maschi a causa della maggiore intensità del picco di crescita.
Lo studio dell’età dentale è un parametro più rappresentativo per la valutazione dei cambiamenti della distanza intercanina, della lunghezza dell’arcata dentale e dello spazio disponibile (38). Sono state riscontrate marcate differenze individuali nello sviluppo dentale; tuttavia la varianza non si è significativamente ridotta , eccetto che per la lunghezza dell’arcata dentale raggruppando stadi simili di eruzione dentale contrariamente a quanto si osserva utilizzando l’età cronologica (39, 40, 41, 42, 43).

 

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Dott. Fabio Calzonetti
Odontoiatra e Dental Blogger. Direttore sanitario dello Studio Dentistico Dott. Calzonetti.

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